Отказ выплаты по страховке ОСАГО

Помимо того, что получение страховой выплаты – это сам по себе тернистый путь, который овеян долгой претензионной процедурой с участием страховщика и финансового управляющего, так и на одном из этапов вы можете получить отказ в выплате. Он может быть как законным (то есть прямо прописан в законе об ОСАГО), так и вытекать из условий договора.

Если вы столкнулись с незаконным отказом и убеждены в том, что он именно незаконный, а не вы не дочитали все пункты договора, то эта статья для вас. Разберем в этой статье, когда страховщик может отказать в выплате, и как оспорить решение.

%%type:widget, id:osago, name:quiz%%

Оглавление

• Причины отказа в выплате по страховке ОСАГО
• Как обжаловать незаконный отказ в выплате при ДТП
• Как получить компенсацию при отказе страховой компании

Причины отказа в выплате по страховке ОСАГО

Если говорим про законные основания для выплаты, то отказ возможен в следующих случаях (п. п. 1, 3 ст. 944, ст. 961, п. 1, 3 ст. 963, п. 1 ст. 964 ГК РФ):

• сообщение страхователем (то есть лицом, которое застраховало свою ответственность) страховщику (то есть страховой компании) при заключении договора страхования заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Например, когда не упомянули все возможные риски по здоровью.

• неисполнение страхователем обязанности уведомить страховщика о наступлении страхового случая надлежащим образом. По общему правилу, при возникновении страхового случая страхователь обязан уведомить компанию о ставшем ему известным факте незамедлительно. «Незамедлительность» может конкретизироваться в договоре с компанией и быть равной, например, одним суткам. Если нарушить это требование, то может последовать правомерный отказ.

• наступление страхового случая вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица. При этом если смерть страхователя наступила вследствие самоубийства, но договор страхования жизни действовал уже не менее двух лет, то страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы, которая подлежит выплате в случае смерти застрахованного лица.

• наступление страхового случая вследствие (если законом и договором не предусмотрено иное): воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. Иными словами, страховщик освобождается от обязанности предоставить выплату вследствие непреодолимой силы.

Кроме того, есть более специальные основания, указанные в законе об ОСАГО. Например, в страховой выплате может быть отказано, если ущерб причинен в ходе соревнований в специально отведенных местах. Либо поврежден при перевозке антикварный предмет, например, рояль, которому более 100 лет (пп. "в", "к" п. 2 ст. 6 Закона об ОСАГО).

Как указано в пункте 36 постановления Пленума ВС РФ от 08.11.2022 N 31 страховщик также вправе отказать в страховой выплате, если ремонт поврежденного имущества или утилизация его остатков, осуществленные до осмотра страховщиком и/или проведения независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного имущества, не позволяют достоверно установить наличие страхового случая и убытков, подлежащих возмещению по договору обязательного страхования (пункт 20 статьи 12 Закона об ОСАГО).

При этом отказ можно получить и не невыполнении досудебного порядка, либо непредоставления всех перечисленных в законе документов. Однако во втором случае страховщик обязан запросить недостающие документы и обжаловать отказ не следует.

Помимо законных условий, стороны вправе установить также договорные. Это выводится из принципа свободы договора, когда стороны вправе как подпись стандартное (типовое) соглашение, так и построить под себя. В практике возможно встретить следующие основания для одностороннего отказа в выплате:

• совершение застрахованным уголовного преступления или иного общественно опасного деяния, за которое такое лицо признано виновным (Определение Мосгорсуда от 20.06.2017 N 4Г-6829/2017)

• нахождение застрахованного лица в момент страхового события в состоянии алкогольного опьянения (Определение второго кассационного суда общей юрисдикции от 03.03.2020 по делу N 88-5661/2020). Между тем, сам этот отказ может быть признан незаконным. Например, если не представлено доказательств, что смерть наступила именно вследствие нахождения застрахованного лица в состоянии алкогольного опьянения. Иными словами, нет причинно-следственной связи между событиями.

• увлечение травмоопасными занятиями и хобби, участие застрахованного в спортивных занятиях, тренировках, соревнованиях, гонках, занятиях опасным видом спорта и активного отдыха (Апелляционное определение Мосгорсуда от 30.08.2019 по делу N 33-38335/2019).

• смерть застрахованного лица является следствием заболевания, а не результатом несчастного случая (Определение СК по гражданским делам ВС РФ от 28.07.2015 N 51-КГ15-6).

На практике возможно встретить и иные основания для отказа в выплате. Это не значит, что к договору или правилам нужно относиться как к договору с истинно законными основаниями, однако рекомендуем вам знакомиться с текстом при получении полиса. Иначе придется оспаривать договорный отказ в судебном порядке и признавать конкретные условия не соответствующими закону.

Как обжаловать незаконный отказ в выплате при ДТП

Если страхователь встретил отказ в выплате, необходимо соблюсти порядок разрешения спора, описанный в ст. 16.1 Закона об ОСАГО. По общему правилу, до предъявления претензии в адрес страховщика следует направить заявление, а в общей сумме до предъявления иска в суд потребитель вынужден не менее трех раз обращаться в страховую организацию и к финансовому уполномоченному. В случае несоблюдения многоступенчатой процедуры суд не сможет оценить законность отказа финансового уполномоченного и вовсе откажет в принятии искового заявления к производству.

Как указано в п. 19 постановления Пленума ВС РФ при наступлении страхового случая потерпевший обязан не только уведомить страховщика о его наступлении в сроки, установленные Правилами, но и направить страховщику заявление о страховом возмещении и документы, предусмотренные Правилами (пункт 3 статьи 11 Закона об ОСАГО), а также представить на осмотр поврежденное в результате ДТП транспортное средство и/или иное поврежденное имущество.

Как вы понимаете, без заявления никак не обойтись. Заявление представляет собой форму досудебного документа, без которого невозможно обратиться за удовлетворением в процессуальном порядке.

Документы, которые направляются в адрес страховщика:

• Само заявление, в котором потерпевший излагает правовое обоснование требований.

• Заверенная в установленном порядке копия паспорта или иного документ, удостоверяющего личность потерпевшего (выгодоприобретателя).

• Доверенность лица, являющегося представителем выгодоприобретателя. Применимо в том случае, если имеется юрист или иное доверенное лицо.

• Согласие органов опеки и попечительства, если выплата страхового возмещения будет производиться представителю потерпевшего (выгодоприобретателя), не достигшего возраста 18 лет.

• Извещение о ДТП (в случае его оформления на бумажном носителе).

• Копия протокола об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении или определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если оформление документов о ДТП осуществлялось при участии уполномоченных сотрудников полиции, а составление таких документов предусмотрено законодательством РФ.

• Иные документы, предусмотренные пунктами 4.1, 4.2, 4.4 - 4.7 4.13, 4.18 Правил (в зависимости от вида причиненного вреда).

При недостаточности документов, обосновывающих ваши требования, страховщик в течение трех рабочих дней со дня их получения по почте, а при личном обращении к страховщику – в день обращения обязан сообщить вам об этом с указанием полного перечня недостающих и (или) неправильно оформленных документов.

Страховщик не вправе требовать от потерпевшего документы, не предусмотренные п. 3.10 Правил. Другими словами, если вы не приложили копию извещения о ДТП или приложили не в той форме, страховщик сам уведомит вас об этом и даст время на исправление. Просит вас направить выдуманный документ, которые не указан в Правилах, не может.

Как указано в абз. 2 п. 1 ст. 16.1 Закона об ОСАГО в случае, если по заявлению требования не были удовлетворены, либо не исполнены иные меры реагирования потерпевший направляет страховщику претензию с документами, обосновывающими требование потерпевшего, которая подлежит рассмотрению страховщиком в течение десяти календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, со дня поступления. В течение указанного срока страховщик обязан удовлетворить выраженное потерпевшим требование о надлежащем исполнении обязательств по договору обязательного страхования либо направить мотивированный отказ в удовлетворении такого требования.

Если требование не было исполнено на претензионном порядке, требования необходимо направить финансовому уполномоченному в порядке, установленном главой 3 Закона N 123-ФЗ. Обращение к ФУ обязательно для случаев, если страхователь – это потребитель финансовой услуги по смыслу указанного закона. А именно – физическое лицо, являющееся стороной договора, либо лицом, в пользу которого заключен договор, либо лицом, которому оказывается финансовая услуга в целях, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности (п. 2 ст. 2 Закона N 123-ФЗ).

В настоящей статье мы как раз описываем ситуации, при которой страхователь является физическим лицом, которое не намерено извлекать из договора страхования выгоду в понимании предпринимательской деятельности, либо иначе использовать финансовую услугу для целей, не связанную с личными, семейными целями.

В соответствии с частью 1 статьи 15 закона к компетенции финансового уполномоченного отнесено, в частности, рассмотрение требований потребителей к финансовым организациям, на которых распространено действие данного закона, если совокупный размер требований, заявленных потребителем, не превышает 500 тысяч рублей либо если требования потребителя вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Законом об ОСАГО, вне зависимости от размера заявленных требований. Подробнее про процедуру обращения к финансовому уполномоченному мы обсуждали в прошлой статье.

В зависимости от решения этого должностного лица у заявителя может как быть, так и отсутствовать право на обжалование решение в суд. Указанные основания прописаны в п. 40 постановления Пленума ВС РФ от 08.11.2022 N 31, а именно:

• Если основанием для прекращения рассмотрения обращения финансовым уполномоченным является то, что рассмотрение данного требования не относится к компетенции ФУ и, следовательно, обязательный досудебный порядок урегулирования спора для такого требования не установлен, то потребитель вправе заявить указанное требование непосредственно в суд.

• Если основанием для отказа является отзыв потребителем своего обращения ФУ, отказ потребителя от заявленных к финансовой организации требований по мотиву их добровольного удовлетворения либо отсутствие требования наследников потребителя финансовых услуг о продолжении рассмотрения спора финансовым уполномоченным, – досудебный порядок считается не соблюденным, а значит, право на подачу иска еще не созрело.

• Досудебный порядок также считается не соблюденным, если потребитель предварительно не обратился в финансовую организацию с заявлением и/или претензией, если обращение потребителя содержит нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу финансового уполномоченного или иных лиц или его текст не поддается прочтению, а также в случае непредставления потребителем финансовых услуг документов, разъяснений и/или сведений в соответствии с данным законом, если это влечет невозможность рассмотрения обращения по существу.

При необоснованности отказа ФУ в принятии обращения потребителя или ФУ о прекращении рассмотрения обращения потребителя обязательный досудебный порядок урегулирования спора считается соблюденным, и спор между потребителем и финансовой организацией рассматривается судом по существу.

Когда вы прошли весь этот тернистый путь, получили отказ от ФУ и посчитали, что он необоснованный или недостаточный, можно обратиться с требованием к суду.

Как получить компенсацию при отказе страховой компании

Некоторые выплаты обоснованно не подлежат возмещению страховой компанией. Это могут быть не только причины, изложенные в законе об ОСАГО, но и некоторые исключительно договорные основания. Если вы не желаете проходить досудебный порядок, свойственный для финансовых организаций, либо не добились успеха, то можно обойти страховую и направить требование непосредственно виновнику.

В этом случае возмещение будет взыскиваться по общим основаниям, изложенным в ст. 1064 гражданского кодекса. А значит, требуется доказать вину виновника, наличие вреда, причинно-следственную связь между событиями.

%%type:widget, id:osago, name:quiz%%

Чтобы увеличить шансы на положительный исход, вы можете юридическое сопровождение спора нашему юристу. В отличие от «физических юристов» не потребуется присутствовать в офисе или быть в определенном городе, перепроверять все приложенные документы и составлять, по сути, типичные документы для досудебного этапа. Все общение будет проводиться через Интернет.

Для оформления заказа на работу с юристом, заполните форму «Взыскать страховое возмещение по ОСАГО». Когда вы ответите на вопросы, система подскажет, есть ли у вас основания для взыскания ущерба и предложит варианты решения. Если вы сомневаетесь или хотите убедиться в ответе, обратитесь к юристу в чат. Он находится в окошке справа и всегда будет рад проконсультировать.

Всегда ваш, DestraLegal

%%type:compensation, id:osago%%